青岛最新门诊统筹政策:800万参保人可就近签约社区医院

　　12月23日，市社保局发布2015年最新门诊统筹政策，青岛800多万参保人，不受户籍影响，刷一下社保卡，即可就近选择社区医疗机构签约，即墨、平度等四市的参保人，签约条件更为宽松；对于约500万的成年参保居民来说，选择一家社区医疗机构签约成为非常必要的事情，因为成年参保居民住院，必须从社区机构办理转诊，否则住院费就不能报销，参保职工不受这一限制……

　　参保人持卡可就近选择

　　青岛市2015年起新实施的“三险合一”新政，将原职工医保、城镇居民医保、新农合三项医保整合为职工社会医疗保险和居民社会医疗保险两项保险，其中居民社会医疗保险整合了原城镇居民医疗保险和新农合。整合前的城镇职工医保参保人302万，城镇居民医保参保人82万，新农合参保人427万。

　　市社保局社区处有关负责人表示，参加了青岛市社会医疗保险并按规定正常缴纳医疗保险费的各类参保人，均可办理门诊统筹签约，并按规定享受门诊统筹相关待遇。也就是说，青岛800多万参保人，都可以签约社区医疗机构或者卫生院，做到小病社区解决。全市参保职工（含退休、退职人员），市南区 、市北区 、李沧区、崂山区、青西新区、城阳区参保居民和在非参保地签约的即墨市、胶州市、平度市、莱西市居民，均应持本人社会保障卡，自主选择一家社区定点医疗机构签约后，方可享受门诊统筹待遇。

　　“签约不受户籍限制，可就近选择机构，但在即墨市、胶州市、平度市、莱西市四市之外，参保人都必须刷卡签约。”社区处有关负责人表示，即墨等市的部分卫生院，因为人员素质等方面的问题，可能刷社保卡签约有难度，最初可能会以其他方式完成签约，但在其余六区，都必须刷社保卡签约。

　　参保人选择即墨市、平度市、莱西市、胶州市街道（镇）卫生院或社区卫生服务中心签约的，还可以同时到其一体化管理的村卫生室签约，享受门诊统筹待遇。

　　长期居住在农村的参保人，携带本人社会保障卡在村卫生室即可办理门诊统筹签约，签约村卫生室的同时即可完成与本街道（镇）卫生院或社区卫生服务中心签约，毋需专门到街道（镇）卫生院或社区卫生服务中心办理签约。

　　少年儿童签约门诊统筹按照上述办法办理 ，大学生由所属学校大学生门诊定点机构统一签约。

　　成年参保居民报销共分两档

　　2015年青岛市医保“三险合一”后，不同群体的缴费标准有所不同。有工作单位的参保职工，仍按照职工的缴费标准来缴。对于无正式工作单位的城乡参保居民，则考虑他们的缴费能力，确定不同的缴费标准：少年儿童每人110元；大学生每人80元；成年居民分两个缴费档次，一档每人350元，二档每人110元，由成年居民以户为单位，按年度选择同一缴费档次。其中，原参加城镇居民基本医疗保险的成年居民按一档标准缴费。

　　在社区医疗机构里看病，缴费层次不同的参保人，享受到的报销比例也不同。缴费最高的职工医保参保人，报销比例为60%，一个年度内最高支付1120元；居民医保参保人，一档缴费的成年居民报销比例为50% ，一个年度内最高支付720元；二档缴费的成年居民及少年儿童报销比例为40%，一个年度内最高支付300元；大学生报销比例为70%，并不设最高支付限额。与原办法相比，门诊最高保障额度普遍略有提高，城镇少年儿童首次纳入门诊统筹保障范围，大学生报销比例提高10个百分点。

　　此外，参保人在实行基本药物的政府办定点社区签约就诊发生的一般诊疗费，报销比例为90%，并纳入本人门诊统筹年度最高支付限额。一般诊疗费包括挂号费、注射费等。

　　在社区医院看病，参保人很关心可以用的药有多少种，新的门诊统筹报销范围按照青岛市有关规定执行，包括474种西药（以通用名计）和339种中成药，中草药按青岛市基本医疗保险药品目录执行。另有常用基础诊疗项目74项，查体项目12项。西药增加30多种，中成药增加90多种。

　　定点社区可为签约人每年安排一次基础查体，查体费用在签约人年度门诊统筹限额内支付。定点社区应为所有签约人建立健康档案，有计划进行健康筛查，分类实施慢性病干预和健康教育。

　　定点社区普通门诊费即时报销

　　参保人在定点社区就医时，发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费，实行即时报销，患者只交纳应由本人负担的费用 ，并在收据的记账联签字。比如一位参保职工在社区医院看病花了100元，给报销60% 后，职工本人只要拿40元就行。但参保人在本人定点社区以外的医疗机构发生的门急诊医疗费，统筹基金不予支付。

　　按照基层首诊要求，签约参保人患病应首先在本人定点社区就诊，就诊时携带本人社会保障卡。接诊医生应及时建立普通门诊病历，每次就诊结束后应将门诊病历交定点社区集中保管。

　　为避免个别参保人将社区医疗机构当做“药品超市”，市社保局规定：普通门诊每次开药量一般不超过7天，急诊不超过3天，慢性病一次开药量不得超过一个月。社区医生应优先使用门诊统筹支付范围内的药品和诊疗项目 ，确需使用范围外药品和诊疗项目的，应先征得患者或其家属同意，并在病历上签字确认，相关费用患者个人自负。

　　签约参保人应当自觉遵守医保政策规定，积极配合社区医务人员做好本人的健康管理。要自觉执行社区首诊和转诊制度，服从医疗，不得强行索要药品和诊疗项目 。对于参保人不合理的要求，社区医务工作人员有权拒绝。

　　正常享受基本医疗保险统筹待遇的参保人，自签约之日起享受门诊统筹支付待遇。参保人欠缴社会医疗保险费期间，不享受门诊统筹待遇，补缴后不予补报。未签约的参保人不享受门诊统筹相关待遇。

　　参保居民明年可以随时签约

　　根据市社保局的规定，普通门诊医疗年度为每年1月1日至12月31日。参保人在普通门诊医疗年度期间签约的，其《协议》终止日均为当年12月31日。《协议》期满，社保网络系统每年1月1日实行统一续签。

　　市社保局社区处相关负责人表示，对于已经与社区医疗机构签约的参保人，只要不变更签约机构，系统会自动续签，不需要参保人专门跑一趟再签约。

　　如果参保人对原先签约的机构不满意，则可以用脚投票，换一家。每年第一季度为全市门诊统筹协议集中变更期，需要变更定点社区的参保人，应在规定期限内向原定点社区提交书面变更申请，定点社区应及时按规定为其办理变更手续。参保人持原定点社区盖章的《门诊统筹协议定点变更表》到新社区办理签约事宜。参保人因工作调动、住址搬迁等特殊情况需中途变更定点社区的，应在签约满3个月后办理变更手续。变更时，参保人须向原定点社区提交书面变更申请，并提供相关证明材料。对符合条件的，定点社区应及时为其办理变更手续。

　　与社区医疗机构签约后，在社区看病抓药，职工医保参保人一个年度内最高报销1120元，一档缴费的成年居民最高报销720元，二档缴费的成年居民及少年儿童，最高报销300元。这个最高报销额度，可是算满一年的，根据规定，参保人在医疗年度期间签约，协议履行时间不足一年的，根据协议月数折算其统筹金支付限额，也就是说，最高报销额度要根据实际协议月数打个折扣。

　　不过，因为2015年是青岛城乡医保统筹的第一年，青岛市有特殊政策，对参保居民在医疗年度期间签约的，均按签约一年核定其统筹金支付限额，不按月折算，也就是说，无论参保居民是明年一月份签约还是二月份签约，享受到的年度最高报销额度都是一样的，这样参保人就不必都挤在一月份去签约。

　　成年参保居民转诊住院才报销

　　2015年前，青岛市参保职工经定点社区转诊住院治疗的，住院医疗费的起付线减半执行，起付标准以上20000元以下部分，个人自负比例减少两个百分点，也就是说，参保职工在社区医院里“转一下”再住院，可以省下一笔住院费。不过，记者从社保局社区处了解到，从2015年起，这一政策不再执行，参保职工即使经过社区转诊，仍按照正常比例支付，不再有优惠。

　　和参保职工不再有转诊优惠相比，成年参保居民住院则需要强制转诊，这部分人群约500万人。根据市社保局的规定，除少年儿童和大学生外，参保人因病情需要到上级医院住院治疗的，应由签约定点社区（含卫生院）家庭医生审核签字，办理转诊手续。成年参保居民未办理转诊住院的，医保统筹金不予支付。也就是说，成年参保居民，若没有办理社区签约，未转诊住院，那么住院费用是不能报销的。除少年儿童和大学生外的原城镇参保居民以及新农合参保人，若还未与社区医疗机构签约，就要快点儿行动了。

　　不过，办理了恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析治疗 、器官移植抗排异治疗门诊大病证的参保人，及因急诊、抢救和患法定传染病住院治疗的，毋需事先办理转诊，可直接办理住院。上转时，由家庭医生填写双向转诊记录单，并将患者的基本信息、转诊医院、转诊日期、病种和转诊意见等内容录入社保网络系统备案。

　　青岛新的医保政策，对于参保人基层就医有系列优惠政策：一是在门诊统筹待遇上，职工和居民社会医疗保险参保人使用基本药物发生的医疗费用 ，支付比例提高10个百分点；二是在门诊大病待遇上，成年居民在实行基本药物制度的社区定点医疗机构使用基本药物发生的医疗费用，支付比例提高10个百分点；三是在住院待遇上，成年居民在实行基本药物制度的街道、镇卫生院（社区卫生服务中心）住院，支付比例提高5个百分点。